Cabinet dentaire du Dr Laurent DUTTO, Chirurgien-Dentiste à Valenciennes

Soins et Esthétique dentaire

4 Rue de Paris - 59300 Valenciennes

03 27 46 37 48

Questionnaire Médical

Nous allons commencer ensemble un traitement bucco-dentaire et pour connaître votre état médical et dentaire, nous vous demandons de répondre à ce questionnaire confidentiel avec beaucoup d'attention et de précision.
Champ requis

HISTORIQUE MEDICAL

Cochez la bonne réponse
Avez-vous actuellement des problèmes de santé?
Si oui, lesquels?
Prenez-vous des médicaments?
Si oui, lesquels?
Etes-vous allergique à certains médicaments?
Si oui, lesquels?
Etes-vous enceinte?
Date de l'accouchement :
Etes-vous cardiaque?
Avez-vous de l'hypertension?
Etes-vous diabétique?
Etes-vous épileptique?
Etes –vous dépressif?
Souffrez-vous d'ulcères -à l'estomac?
Etes-vous fumeur?
Etes-vous asthmatique?
Avez-vous une hépatite?
Présentez-vous des saignements anormaux?
Portez-vous un dispositif médical dans votre corps? (Par exemple une pile cardiaque, une prothèse de hanche.....etc....)
Avez-vous effectué un test de sérologie HIV ?
Si oui résultat :
Avez-vous déjà eu une tumeur ou une maladie nécessitant chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie?
Avez-vous une autre chose importante à nous signaler concernant votre état de santé?
Si oui, laquelle?

HISTORIQUE DENTAIRE

Date de votre dernier examen entame complet (radiographies, les, moulages, photos....) ?
Eprouvez-vous des difficultés particulières chez le dentiste?
Si oui, lesquelles?
Avez-vous des difficultés à ouvrir la bouche?
Votre mâchoire fait-elle du bruit en mangeant ou en baillant?
Votre mâchoire s'est-elle déjà bloquée?
Faites-vous grincer ou serrez-vous anormalement vos dents? Vos dents bougent-elles?
Avez-vous les gencives qui saignent?
Avez-vous souvent mauvaise haleine?
Vos dents sont-elles hypersensibles au froid, au chaud, au sucré, en serrant?
Des aliments restent-ils coincés entre vos dents?
Vous manque-t-il des dents?
Etes-vous allergique à certains métaux?
Etes-vous déçu par vos anciens traitements dentaires (couronnes, bridges, plombages, appareils)?
Si oui, pourquoi?
Etes-vous mécontent de l'aspect de vos dents et de votre sourire?
Si oui, pourquoi?
Que souhaiteriez-vous changer dans votre bouche?
Souhaiteriez-vous avoir des dents plus blanches?
Quelle est votre priorité en matière de santé bucco-dentaire:

Je m'engage à informer mon chirurgien dentiste de tout changement dans mon état médical.

Nom de votre médecin:
Téléphone:
Date:
Nom et prénom:
Date de naissance:
Votre adresse mail:
J'accepte de recevoir la lettre d'information du cabinet
Recopiez le code suivant (*) : 95DF2A



 


Champ requis

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Fiches patients

  • Les dents chez l’adulte

    Dents de sagesse, détartrage, haleine fraîche, dents sensibles...

  • Les dents de l’enfance à l’adolescence

    Les soins spécifiques pendant la grossesse, la succion du pouce, les premières dents, les caries des dents de lait, les problèmes dentaires des enfants et des adolescents, le rôle du fluor et de l’hygiène bucco-dentaire

  • Les pathologies bucco-dentaires et leurs soins

    Caries, aphtes, abcès, mycose buccale, rôle de la salive, grincement des dents...

  • Les gencives

    Reconnaître et traiter les maladies des gencives. Le déchaussement des dents et ses traitements (détartrage, surfaçage, greffe, chirurgie...)

  • Les prothèses

    Les différents types de prothèses : couronne, inlay, bridge, prothèse amovible...

  • Les implants

    Qu’est-ce qu’un implant, indications et contre-indications, pose d’implants, prothèses sur implants, greffes osseuses...

  • Les choix esthétiques

    Beauté des dents : blanchiment, facettes et autres solutions esthétiques...

  • L'orthodontie

    Le rôle de l’orthodontie : pour qui ? quand et comment ?

  • Les dents et la santé

    Avoir de bonnes dents est l'un des nombreux facteurs d'un bon état de santé. Retrouvez les sujets directement liés à vos dents et à votre santé en général : alimentation, tabac, ronflements, infections à distance, diabète...

  • Prendre soin de ses dents

    Une bonne hygiène dentaire est primordiale pour conserver des dents et des gencives saines : brossage, dentifrice, fil dentaire, bains de bouche...

  • Informations pratiques

    Conseils pratiques (voyages, vacances) et informations sur le cabinet (honoraires...)

  • L'équipement du cabinet dentaire

    Quelques explications sur les différents matériels technologiques utilisés au sein du cabinet dentaire

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